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血證(三)

錢××，女，16歲，學(xué)生，2003217入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃瑲舛搪暤?，食欲不振。查血小?2×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

隱藏：

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：錢×× 性別：女

年齡：16歲 民族：漢族

婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生

主訴：皮膚瘀點瘀斑兩月。

現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃瑲舛搪暤?，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。

刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?隱藏：

既往史：既往健康，無重要病史可載。

個人史：生活無不良嗜好。

過敏史：無藥物及食物過敏史。隱藏：

婚育史：未婚未育。

家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：

T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。

整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常; 眼、耳、鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

二陰及排泄物：未見異常。隱藏：

脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦?。脾虛不能運化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1. 有皮膚多處瘀點瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?/p>

2.皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

3. PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。隱藏：隱藏：

入院診斷：

中醫(yī)診斷：血證 紫斑　氣不攝血

西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治則：補氣攝血。

方藥：歸脾湯加減 黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12　酸棗仁15 龍眼肉12 木香6 炙甘草6　當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9 仙鶴草15 茜草根15隱藏：

水煎服

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（責(zé)任編輯：gx）

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