申請人：(基本情況)

申請人　　　　對　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　　　日(　)　　　字第　　　　號　　　　　　，申請再審。

請求事項：

(寫明申請人要求人民法院解決的具體問題)

事實和理由：

(主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規(guī)不當之處，以及所作出的判決結果不公之處。)

此致

人民法院

附：原審　　　　　　書抄件(或復印件)一份

申請人：

年　月　日

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（責任編輯：何以笙簫默）

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